Pisząc popularnonaukowy artykuł na temat snu, karmienia czy płaczu, nie wystarczy przeczytać streszczenia interesujących nas badań, ich omówienia na innych stronach ani wypowiedzi medialne naukowców biorących w nich udział. Poza znajomością języka angielskiego, potrzebna jest podstawowa wiedza nie tylko z zakresu psychologii ogólnej, rozwojowej i diagnozy psychologicznej, ale także metodologii nauk społecznych i statystyki, aby ocenić JAKOŚĆ badania i sprawdzić, czy wnioski wyciągnięte przez jego autorów mają solidne podstawy.

Przyjrzyjmy się więc trzem najczęściej przytaczanym w dyskusji badaniom, które rzekomo dowiodły, że behawioralne treningi snu oparte o większą lub mniejszą ilość płaczu nie wpływają negatywnie na rozwój emocjonalny i więź dziecka z opiekunami.

Mindell i współpracownicy – badanie opublikowane w październiku 2006 roku w czasopiśmie Sleep [1]

Zaczynamy od metaanalizy 52 badań nad efektywnością behawioralnych terapii snu u dzieci. Nie bardzo rozumiem, po co adwokaci treningu snu odwołują się do tej metaanalizy w kontekście wpływu na emocje i więź, skoro zaledwie 3 z 52 badań porusza te kwestie [2, 3, 4] i robi to nie najlepiej:

• wszystkie 3 korzystają z tego samego kwestionariusza Flint Infant Security Scale – powinien być on wypełniany przez przeszkolonego profesjonalistę, a nie rodziców (którzy mogą nieprawidłowo zinterpretować konkretne pytania);
• złotym standardem w mierzeniu więzi z rodzicami jest stosowanie obiektywnej procedury Obcej Sytuacji [5].  Wypełnianie przez opiekunów kwestionariuszy obarczone jest błędami poznawczymi – rodzice często przedstawiają swoje relacje z dziećmi w lepszym świetle niż to jest w rzeczywistości;
• dodatkowo istnieje sporo wątpliwości, czy sam kwestionariusz mierzy właśnie bezpieczne przywiązanie, a nie raczej zdolności samoregulacji, cechy temperamentu i poziom rozwoju dziecka (w jakim stopniu pytanie „Czy lubi tłumy?” ma mierzyć więź rodzica z dzieckiem?) [6].

Poza tym najmłodsze z dzieci biorących udział w tych badaniach miało 16 miesięcy – jak to się ma do efektu wypłakiwania u, powiedzmy, siedmiomiesięczniaków?

Price i współpracownicy – badanie opublikowane w październiku 2012 w czasopiśmie Pediatrics [7]

Naukowcy we wstępie do artykułu napisali wprost, że nie są znane długoterminowe efekty treningów samodzielnego zasypiania. Postawili więc sobie za zadanie przeprowadzenie badania, które oceniałoby efekty behawioralnych technik (takich jak kontrolowane wypłakiwanie oraz metoda stopniowej separacji) w perspektywie 5 lat na grupie 326 dzieci.

Wnioski? Brak jakichkolwiek różnic (pozytywnych czy negatywnych) między grupą eksperymentalną a kontrolną w zakresie: zachowania, emocji, problemów ze snem, poziomu stresu, relacji z opiekunami ani depresji rodzicielskiej. Bajka! Ale jak to w bajkach pojawia się zła czarownica, która wszystko psuje, i tą czarownicą, moi mili, jestem ja.

Do badania wybrano dzieci, których rodzice UWAŻALI, że sen ich dziecka był dla NICH problemem. Nie wiemy, czy opiekunowie mieli wiedzę na temat tego, jak wygląda normalny sen niemowlaka i czy nie mieli nieadekwatnych do tego wieku oczekiwań. Po prostu spytano ich „Czy przez ostatnie dwa tygodnie sen dziecka był dla Pana/i problemem?”. Jak się domyślacie, odpowiedzieć „tak” mogli zarówno rodzice siedmiomiesięczniaka, który podczas nocy budzi się dwa razy na karmienie, jak i tego, który budzi się dwanaście razy. Nie wiemy więc, jakie faktycznie problemy ze snem miały biorące udział w badaniu niemowlęta. Nie oceniono także obiektywnie, czy sen uległ faktycznej poprawie, ponieważ dzieci nie nosiły aktigrafów (niezależnych urządzeń mierzących aktywność także nocą). Naukowcy musieli więc polegać na kwestionariuszach, w których to rodzice oceniali sen dzieci. Biorąc pod uwagę, że samo podjęcie interwencji niejednokrotnie uzdrawia chorych, czyli w tym przypadku poprawia ocenę snu dziecka (efekt placebo), z dużą ostrożnością należy traktować dane z samodzielnie wypełnianych przez opiekunów kwestionariuszy [dowód na rozbieżność subiektywnej oceny rodziców i obiektywnych miar urządzeń w zakresie pobudek znajduje się np. TU].

I teraz najlepsze, bo to właściwie zwalnia mnie z omawiania sensowności dobranych kwestionariuszy itd:

Dzieci były przydzielane do grup losowo, a rodzice w grupie „trenującej” mieli dowolność w rzeczywistym stosowaniu i wyborze techniki. W grupie eksperymentalnej tylko nieco ponad połowa uczestników w ogóle podjęła behawioralny trening snu. 43% rodziców nie zdecydowało się na wdrożenie interwencji. O grupie kontrolnej wiemy niewiele: odbywała spotkania z pielęgniarkami dziecięcymi, które miały nie informować rodziców o technikach behawioralnych. Ale czy rodzice na własną rękę nie wprowadzali treningu snu? Wiedząc, że ok 50% rodzin podejmuje choć jedną taką próbę w okresie niemowlęctwa [8], śmiem wątpić.

Podsumujmy więc: porównujemy dwie grupy, w pierwszej połowa rodziców trenowała dzieci, a połowa nie, a w drugiej grupie… nie wiadomo, prawdopodobnie część również stosowała jakieś techniki.

Jak możemy powiedzieć cokolwiek o efektach treningów snu, jeśli porównujemy trenujących z trenującymi?

Gradisar i współpracownicy – badanie opublikowane w czerwcu 2016 w czasopiśmie Pediatrics [9]

Autorzy badań z entuzjazmem obskoczyli anglojęzyczne media, twierdząc, że wypłakiwanie nie ma długotrwałych negatywnych skutków: jest bezpieczne, nie powoduje u niemowląt stresu ani nie wpływa na więź z rodzicami. Szkoda, że za badaczami nie szła ta pani, dzwoniąc głośno:

bo to trochę wstyd być poważnym naukowcem i opowiadać rzeczy, które mają niewiele wspólnego z rzeczywistością. A rzeczywistość wyglądała tak:

Badano trzy grupy dzieci – (1) grupa kontrolowanego wypłakiwania (controlled crying), czyli wracanie do dziecka po 2-4-5 itd minutach płaczu i pocieszanie go, ale bez brania na ręce czy włączania świateł; (2) grupa opóźnionego usypiania (jeśli dziecko zasnęło w poniedziałek o 20.45, po 45 minutach usypiania, to następnego dnia rodzice rozpoczynali usypianie kwadrans później, czyli o 20.15; tak by dziecko było po prostu bardziej zmęczone. Mogli dowolnie usypiać dziecko) [10]; (3)  grupa kontrolna (rodzicom dostarczono wyłącznie informacje o normalnym śnie niemowląt). Z rodzinami spotykano się następnie po tygodniu, po miesiącu, po 3 miesiącach i po roku od rozpoczęciu badania.

Właściwie już od początku robiło się ciekawie:

• Do badania zakwalifikowano dzieci, których rodzice UWAŻALI, że maluchy mają problemy ze snem. Dlaczego to problem, pisałam przed chwilą. Nie wiemy więc, jakie faktycznie problemy ze snem miały biorące udział w badaniu niemowlęta.
• Wielkość próby: w badaniu wzięło udział w sumie 43 dzieci, podzielonych na 3 grupy (14 dzieci wypłakiwano, 13 było kładzionych spać odpowiednio później, a 14 stanowiło grupę kontrolną). Trochę mało jak na wyciąganie tak daleko idących wniosków istotnych dla zdrowia i dobrostanu psychicznego niemowląt, prawda? Ale to nie wszystko, bo:
• W kolejnym badaniu, po 3 miesiącach, podczas którego analizowano wzorzec snu oraz poziom kortyzolu, udziału nie wzięła aż POŁOWA uczestników. Z grupy trenowanej i z opóźnionym momentem kładzenia odpadło 50% uczestników, z kontrolnej 36%. Zwracam więc Waszą uwagę na to, że twierdzenia że „poziom kortyzolu nie był podwyższony”  oraz „jakość snu uległa poprawie” są formułowane na podstawie wyników 7 wypłakiwanych dzieci (tak, SIEDMIU). Czy uznalibyście za bezpieczny lek testowany na siedmiu osobach ? Czy dalibyście się przekonać, że palenie nowego rodzaju kadzidełek w pokoju niemowlaka nie stwarza ryzyka, jeśli w badaniach nad ich bezpieczeństwem brałoby udział siedmioro dzieci?
• Pomiar kortyzolu przeprowadzano za dnia, a nie w nocy, podczas snu dziecka. Możemy dzięki temu określić wyłącznie istnienie przewlekłego stresu. Ze wstępnych badań wiemy natomiast, że np. na zdolności poznawcze niemowlęcia ma także wpływ stres ostry, krótkotrwający [11]. Ponadto nie uwzględniono innych zmiennych, które mają udowodniony wpływ na poziom kortyzolu, np. sposób opieki w ciągu dnia (żłobek vs indywidualna opieka) [12].
• Nie wzięto pod uwagę także szeregu innych istotnych zmiennych, jak np. sposób karmienia (wzorce snu są inne dla dzieci karmionych piersią niż dla dzieci karmionych mieszanką), temperament dziecka (wiemy, że dzieci wymagające/HNB inaczej reagują na style wychowawcze rodziców niż dzieci o temperamencie łatwym [13]) itd.
• A co z bezpieczną więzią niemowląt z rodzicami? Owszem, wzorzec przywiązania był po 12 miesiącach badany przy pomocy obiektywnej procedury Obcej Sytuacji, ALE: (1)  nie badano wzorca przywiązania na początku badania, więc nie wiemy, czy i jakie zmiany nastąpiły wskutek treningu; (2) procedura Obcej Sytuacji jest normalizowana dla dzieci w wieku 9-18 miesięcy [14,15], a badane maluchy miały wówczas od 16 do 26 miesięcy. Ma to równie dużo sensu, jak badanie szóstoklasisty testem inteligencji przeznaczonym dla czterolatka. Gdybyśmy jednak mieli poważnie brać wyniki procedury Obcej Sytuacji, to warto wspomnieć, że tylko 54% dzieci z grupy wypłakiwanej miało z opiekunem więź bezpieczną, a w grupie kontrolnej – 62% (choć ze względu na małą liczebność próby różnice nie są istotne statystycznie).
• Rodzice pytani o sen dziecka po 3 miesiącach wskazywali, że dzieci śpią lepiej, ale niezależne dane z urządzeń rejestrujących sen, wykazały, ze dzieci wypłakiwane w rzeczywistości spały KRÓCEJ niż te z grupy kontrolnej. Dlaczego nie sygnalizowały pobudek? Poddały się [16, 17]? Bo na pewno nie dlatego, że nauczyły się samodzielnego uspokajania – umiejętności, która nie jest dostępna na tym etapie rozwoju [18, 19].

Faktycznie, badanie Gradisara i współpracowników nie potwierdziło hipotezy o związku behawioralnego treningu snu z podwyższonym poziomem kortyzolu i problemami z więzią. To badanie nie potwierdziło niczego. Na wyjątkowo kiepskim metodologicznie badaniu z nieistotnymi statystycznie wynikami nie można wysnuwać wniosków o bezpieczeństwie stosowanych tam technik.

Podsumowując:

NIE MA DOWODÓW na to, że behawioralne treningi snu stosowane u niemowląt nie szkodzą ich rozwojowi emocjonalnemu.

NIE MA DOWODÓW, że są bezpieczne dla pozytywnej więzi z opiekunem.

JEST natomiast masa badań dowodzących, że stres może negatywnie wpływać na rozwój emocjonalny, poznawczy oraz na relację dziecka z opiekunem [20].

NIE WIEM, czy na Twoje dziecko ostry lub chroniczny stres związany z behawioralnym treningiem wpłynie negatywnie, czy nie, w perspektywie miesiąca, roku, pięciu lat.  Nikt tego nie wie. Zależy to m.in. od jego temperamentu, wrażliwości układu nerwowego, stanu zdrowia, Twojego stylu rodzicielskiego i dziesiątek innych zmiennych.

To nie ja mam udowadniać, że behawioralne treningi snu niosą ryzyko, tylko osoby je promujące powinny udowodnić, że są bezpieczne (tak jak firma farmaceutyczna udowadnia bezpieczeństwo nowego leku zanim wprowadzi je na rynek).

W mojej ocenie efekty nie są warte podejmowania ryzyka, dlatego nigdy jako psycholog nie polecam rodzicom niemowląt behawioralnych treningów snu opartych o jakikolwiek płacz.

Bibliografia – podlinkowana w tekście. Korzystałam także z książki T. Cassels „Educating the Experts”.

Masz dość słuchania sprzecznych rad dotyczących snu dzieci? Sprawdź szkolenie „Fakty i mity o śnie dziecka".