Na hasło „zalecenia ekspertów” część matek staje na baczność, ściśle trzymając się wszystkich rekomendacji. Inne kierują się doświadczeniami własnymi („A moja mama to dawała mi rosół, gdy skończyłam miesiąc i żyję!!!„), wzorcami z otoczenia czy opiniami innych matek z facebookowych grup, całkowicie lekceważąc oficjalne dokumenty. I trudno się dziwić, skoro duża część zaleceń po nawet pobieżnej analizie jest co najmniej kontrowersyjna. Dość wspomnieć istotne różnice między opiniami polskich [1] i amerykańskich ekspertów [2] odnośnie pobierania krwi pępowinowej czy zmieniające się trzykrotnie w ciągu roku rekomendacje dotyczące suplementacji witaminy K (więcej na ten temat w Kwartalniku Laktacyjnym). Zdecydowana większość rodziców jest gdzieś po środku, filtrując sugestie specjalistów przez potrzeby własnej rodziny i zdrowy rozsądek.

Jestem ostatnią osobą, która rozpisywałaby się na temat teorii spiskowych. Powiązania finansowe ekspertów, wydających rozmaite zalecenia, z producentami żywności, leków czy innymi firmami działającymi w branży medycznej są niestety faktem (póki co nie jest standardem w polskich czasopismach umieszczanie takich informacji, ale poszperałam trochę i ciekawych odsyłam na przykład na pierwszą stronę tego artykułu, malutką czcionką, pod hasłem „konflikt interesu”). Czy i jaki wpływ na podejmowanie decyzji mogą mieć takie współprace, pisałam już tutaj.

To, co dziś chciałabym podkreślić brzmi jak totalny truizm, ale… eksperci to też ludzie, i jak wszyscy ludzie mają swoje prywatne poglądy i uprzedzenia. Wyrastali w pewnej kulturze, byli w jakiś sposób wychowywani i sami wychowywali swoje dzieci kierując się określonymi wartościami. Obracając się w swoim kręgu rodzinno-towarzyskim, są otoczeni pewnymi wzorcami, które torują ich sposób myślenia i interpretowania faktów.

Co więcej, na rekomendacje mają wpływ nie tylko wiedza i opinie naukowców, ale także aktualna sytuacja społeczna, polityczna czy gospodarcza kraju – co dobrze widać w przypadku zaleceń amerykańskich (o czym za chwilę).

W sytuacji idealnej liczba osób tworzących medyczne rekomendacje powinna być duża, a sami członkowie zespołu musieliby dowieść swojej niezależności od podmiotów komercyjnych. Pochodziliby z różnych środowisk, reprezentowaliby obie płcie, różne rasy, kultury i systemy wartości, aby móc wypracować stanowisko uwzględniające możliwie szeroki zakres społeczeństwa. Tak się jednak zwykle nie dzieje.

Przejdźmy zatem do przykładów:

Amerykańska Akademia Pediatrii i zalecenia dotyczące zapobiegania śmierci łóżeczkowej [3]

W listopadzie 2016 roku pojawiła się aktualizacja rekomendacji AAP dotyczących bezpiecznego snu niemowląt. Większość zaleceń jest silnie ugruntowana w wynikach badań i nie budzi kontrowersji w środowisku naukowym, jak np. ochronna rola karmienia piersią czy zakaz układania niemowląt na brzuchu w porze snu.

Największe dyskusje budzi natomiast zakaz spania z dzieckiem w jednym łóżku. Metaanaliza, która stanowiła podstawę stworzenia zalecenia AAP o unikaniu współspania z niemowlakiem [4], została przez niektórych ekspertów z dziedziny snu poddana merytorycznej krytyce [5]. AAP zignorowała jednocześnie wyniki badań dowodzących, że przy zachowaniu podstawowych zasad bezpieczeństwa spanie z niemowlakiem w jednym łóżku nie tylko nie zwiększa ryzyka śmierci łóżeczkowej [6, grafika podsumowująca wyniki analizy TUTAJ], ale powyżej 3 miesiąca życia nawet zmniejsza to ryzyko [7].

Współspanie jest przez wielu uważane za biologiczną normę – badający od lat zjawisko cosleepingu profesor James McKenna pisze nawet: „Nie ma czegoś takiego jak niemowlęcy sen, nie ma czegoś takiego jak karmienie piersią; jest tylko PIERSIOSPANIE (breastsleeping)” [8].

Nie kładźcie się spać z niemowlakiem w jednym łóżku, pisze AAP. A co jeśli przyśniemy przy trzecim karmieniu? Amerykańscy eksperci mają dla nas proste rozwiązanie, voila:

Jeśli rodzic zaśnie podczas karmienia dziecka w swoim łóżku, to, gdy tylko się obudzi, powinien odłożyć niemowlę do jego własnego łóżeczka.

Powodzenia.

Rozumiem ideę, ale czy osoby, które to pisały naprawdę mają dzieci? Serio, sprawdzałam, czy autorzy zaleceń AAP to przypadkiem nie samotni mężczyźni (nie, większość to kobiety, ale nie wiem czy matki). Może jakimś zbiegiem okoliczności trafiły im się niemowlaki, które można w środku nocy przekładać dowolną liczbę razy między łóżkami bez wybudzania ze snu, ale to chyba wyjątki. Im młodsze niemowlę, tym więcej czasu spędza w fazie snu aktywnego, a więc tym łatwiej je obudzić, nawet głośniejszym przełknięciem śliny, a co dopiero odkładaniem od piersi do wychłodzonego łóżeczka. Umówmy się – matki nie marzą o niczym innym niż ponowne usypianie rozpłakanego bobasa, gdy własnymi manewrami obudziły go dziesiąty raz tej nocy.

Podobnie ma się rzecz z zakazem spania w chuście i nosidełku – ręka do góry czyje dziecko w ogóle by nie drzemało, gdyby nie chusta?

Tymczasem eksperci z UNICEF UK [9] chyba mieli kontakt z normalnymi niemowlakami, bo w opublikowanych przez nich materiałach dla pracowników ochrony zdrowia piszą wprost:

mówienie rodzicom, aby nigdy nie spali w łóżku z dzieckiem (…) niestety nie jest bezpiecznym podejściem. Może ono być bardziej ryzykowne dla dzieci

UNICEF UK zaleca edukowanie rodziców w zakresie bezpiecznego współspania zamiast kategorycznych zakazów i straszenia. Można? Można!

Inne podejście ekspertów można zapewne tłumaczyć różnicami kulturowymi.  Amerykanie są najbardziej otyłym społeczeństwem na świecie [10], a ekstremalna otyłość jest przeciwwskazaniem do spania na jednym materacu z niemowlęciem [11]. Stany Zjednoczone są jednym z czterech państw na świecie (a jedynym rozwiniętym), w których  państwo nie oferuje ani jednego dnia płatnego urlopu macierzyńskiego [12]. Jeśli więc matki z przyczyn ekonomicznych zaraz po połogu wracają choćby na część etatu, to siłą rzeczy poziom ich zmęczenia jest nieporównywalny ze zmęczeniem matek pozostających w domu. Pytanie tylko, czy nie lepiej zapobiegać przemęczeniu poprzez edukowanie rodziców, jak proponuje UNICEF, zamiast narażać dzieci, z którymi matki usypiają podczas karmień w niebezpiecznych miejscach jak fotel lub są wbrew fizjologii „trenowane” do przesypiania nocy.

Swoją drogą wyobrażasz sobie, jakie zalecenia odnośnie bezpiecznego snu napisaliby eksperci ze społeczeństw tradycyjnych? Usiadłoby kilkanaścioro doświadczonych matek i ojców: tacy, którzy mieli jedno dziecko, tacy którzy mieli bliźnięta i tacy, którzy mieli tych dzieci na przykład pięcioro. Z dużą i małą różnicą wieku. Zdrowych i niepełnosprawnych. Wymagających i o łatwym temperamencie. Do tego jakiś miejscowy szaman, zielarka, akuszerka, kilka babć i dziadków. I powstałby taki dokument:

Zabraniamy odkładania dziecka do snu w osobnym pomieszczeniu, żeby uniknąć pożarcia przez drapieżniki oraz obudzenia połowy wioski płaczem w środku nocy. Zalecamy noszenie w chuście, żeby nie utrudniać życia grupie szukającej pożywienia, „bo dziecku chce się spać i trzeba je odłożyć na plecki”. Temu, kto bez potrzeby obudzi matkę śpiącą z niemowlakiem, grozi klątwa…

Pofantazjowałam, ale czas już wracać na nasze poletko.

Polskie zasady żywienia zdrowych niemowląt [13] oraz dzieci w wieku 13-36 miesięcy [14]

Nie będę szerzej omawiać skandalicznego schematu (tabelki) rozszerzania diety, sugerującego, że w 5 m.ż. wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać posiłki stałe. Wprowadza on w błąd osoby, które nie przeczytały uważnie tekstu zaleceń, gdzie czarno na białym napisano: „Celem, do którego należy dążyć w żywieniu niemowląt, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia„.

Skupię się wyłącznie na liczbie karmień umieszczonej w tabelce, która świadczy o tym, że autorzy rekomendacji albo są mentalnie jeszcze w PRLu, albo nigdy nie spędzili dłużej niż trzy godziny w towarzystwie niemowlaka, albo… właśnie nie wiem, jak można inaczej wyjaśnić poniższy zapis:

Liczba posiłków (mleka matki lub mieszanki):

• w 1 miesiącu życia – 7 posiłków na dobę;
• między 2 a 4 miesiącem życia – 6 posiłków;
• a w 5-6 miesiącu życia –  5 posiłków na dobę.

Ludzie kochani! Widział ktoś zdrowego noworodka karmionego piersią 7 razy na dobę? MINIMALNA liczba karmień w pierwszych tygodniach życia to osiem [15], a realnie zdarza się ich nawet ze dwa razy tyle, zwłaszcza jeśli dziecko nie dostało smoczka i realizuje potrzebę ssania na piersiach mamy. Obecnie specjaliści skłaniają się ku temu, żeby także niemowlęta karmione butelką (z mlekiem mamy czy mieszanką) były karmione na żądanie [16, 17] i nie znam żadnego, które w wieku 2 miesięcy jadłoby tylko 6 razy na dobę, było zdrowe, dobrze przybierało i świetnie się rozwijało (może i takie istnieją, ale to raczej znikomy procent).

W styczniu 2016 w stanowisku dotyczącym karmienia piersią [18] autorstwa czworga ekspertów, którzy współtworzyli powyższe „Zasady żywienia…”, pod schematem znalazło się „sprostowanie” –  gwiazdka z informacją:

Orientacyjna liczba posiłków u niemowląt karmionych sztucznie; u niemowląt karmionych naturalnie dopuszczalna jest większa liczba posiłków wynikająca z przystawiania dziecka do piersi.

O tym, że i niemowlęta karmione mieszanką powinny jeść mleko częściej niż 5 razy na dobę w 5 miesiącu życia już napisałam. Ale dlaczego w schemacie to żywienie sztuczne jest punktem odniesienia? Karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia niemowląt i, jeśli chcemy tworzyć wspólny schemat dla dzieci karmionych mlekiem mamy i mieszanką, to właśnie karmienie piersią powinno stanowić punkt odniesienia i być wzorcem umieszczanym w tabelach, nie na odwrót!

Zakaz podawania w pierwszym roku życia miodu czy grzybów leśnych nie budzi wątpliwości. Ciekawostką jest natomiast sprawa np. podrobów – polscy eksperci, bez żadnych wyjaśnień, zabraniają ich podawania do 3 r.ż. Tymczasem w Wielkiej Brytanii wątróbkę, nie częściej niż raz w tygodniu, można serwować niemowlakom już po 6 m.ż. [19]. Szerzej o tym, że o kolejności wprowadzania produktów uzupełniających decyduje bardziej tradycja niż dane naukowe, opowiadała mi dietetyk Zuzanna Wędołowska w wywiadzie na temat metody Bobas Lubi Wybór.

A co z zaleceniami żywieniowymi dla dzieci w wieku od roku do trzech lat? Na przykład, ile nabiału powinno jeść dwuletnie dziecko, które, jak WHO przykazało, jest nadal karmione piersią? Tyle samo, co dzieci, które już mleka mamy nie piją czy mniej?

Z samych zaleceń się tego nie dowiedziałam, ponieważ znajdują się tam tylko normy zapotrzebowania na konkretne składniki odżywcze, jak białko, wapń czy witamina D. Szukałam więc dalej. W „Poradniku żywienia dziecka w wieku od 1. do 3. roku życia” [20] stworzonym na bazie rekomendacji ekspertów, a firmowanym przez Instytut Matki i Dziecka oraz producenta mieszanki mlekozastępczej (sic!), przeczytałam, że:

• owszem, po roku warto karmić dziecko piersią (s. 19), ale…
• „Ważnym elementem diety dzieci do 3. roku życia jest nadal mleko modyfikowane typu Junior”(s. 26; bez komentarza).

O tym, czy i ile mleka krowiego, sera, twarogu podawać dziecku 13-, 16- czy 20-miesięcznemu, które ssie pierś na przykład trzy razy w dzień i cztery razy w nocy, twórcy poradnika już nie piszą. Jak mogliby pisać, skoro wśród „Najczęstszych błędów w żywieniu dzieci” umieszczają (s.67):

utrzymywanie karmień nocnych powyżej pierwszego roku życia

Żebym tylko została dobrze zrozumiana – nie uważam, że wszystkie zalecenia należy wyrzucić do kosza i noworodkom dawać rosół, wkładać niemowlakom czapeczki do spania, a dwulatkom pozwalać jeść tyle słodyczy, ile tylko zapragną. Chcę tylko zwrócić Twoją uwagę na to, że eksperci czasem opierają się na własnych przekonaniach bardziej niż na solidnych podstawach naukowych, czasem dokonują nadmiernych uogólnień, a czasem, w dobrej wierze, po prostu odlatują ze swoimi nakazami i zakazami daleeeko, do świata idealnego, nie proponując żadnych sensownych alternatyw dla rodzin żyjących tu i teraz.

Jak więc się w tym wszystkim odnaleźć? Przychodzą mi na myśl cztery rzeczy:

1. 1. Zdać się na zdrowy rozsądek (ale co z wiedzą, która nie jest zdroworozsądkowa, na przykład możliwość zatrucia się przez niemowlę miodem skażonym botuliną?);
   2. Samodzielnie pytać, porównywać i szukać informacji (tylko kto by miał na to wszystko czas…);
   3. Czytać blogi, do których rzetelności jest się przekonanym (polecam się:);

ale przede wszystkim:

4. Znaleźć lekarza, któremu się ufa, który jest na bieżąco z najnowszymi zaleceniami (całym tekstem, nie ze streszczeniami lub – jak sama widzisz – mylącymi tabelkami) i który potrafi przedyskutować je z Tobą, uwzględniając potrzeby Twojej indywidualnej rodziny.

A jeśli masz dziecko jak z reklamy, tfu, jak z zaleceń ekspertów, czyli: od urodzenia przesypiające całe noce we własnym łóżeczku bez jedzenia i karmione za dnia nie częściej niż co 3 godziny, to błagam, podaj mi liczby na najbliższe losowanie totolotka. Z Twoim szczęściem będę mieć wreszcie szanse na miliony 😀

Szukasz wsparcia i wiedzy, które zapewnią Ci spokojny start w macierzyństwo? Zamów "Czwarty trymestr"!