Oto pierwszy z artykułów dotyczący bezpieczeństwa w ciąży. Zostały one przygotowane przez dr n. med. Kacpra Toczyłowskiego – pediatrę w trakcie specjalizacji z chorób zakaźnych i eksperta Parentflixa.

Z poniższego wpisu dowiesz się, które infekcje mogą okazać się szczególnie niebezpieczne w czasie ciąży – zarówno dla mamy, jak i dla dziecka.  

Dlaczego w ciąży musisz być ostrożniejsza?

Ciąża jest wyjątkowym okresem w życiu kobiety, kiedy jej układ odpornościowy funkcjonuje trochę inaczej, tolerując i chroniąc rozwijające się dziecko. Ta szczególna sytuacja powoduje, że niektóre zakażenia mogą być niebezpieczne dla ciężarnej kobiety. Najlepszym przykładem jest grypa i COVID-19, które u ciężarnych przebiegają znacznie poważniej. Infekcje mogą także spowodować szkody w organizmie dziecka, zwłaszcza jeśli do nich doszło na początku ciąży, w pierwszym trymestrze. W tym czasie zachodzi najbardziej intensywny rozwój nowego organizmu i kształtują się jego wszystkie narządy wewnętrzne. Procesy organogenezy, czyli powstawania narządów, mogą zostać zaburzone przez drobnoustroje, które przedostały się z mamy na jej dziecko. Mówimy wtedy o zakażeniu wrodzonym. Na szczęście nie w każdej sytuacji zakażenia wrodzonego dochodzi do rozwoju choroby wrodzonej i wystąpienia objawów. Znaczna część infekcji płodu z okresu ciąży pozostaje zupełnie bezobjawowa. 

Najważniejsze patogeny

Do najważniejszych drobnoustrojów istotnych z punktu widzenia zdrowia kobiety w okresie ciąży i jej dziecka należą wirus HIV, wirus cytomegalii, wirus zapalenia wątroby typu B, wirus różyczki, ospy wietrznej, pierwotniak Toxoplasma gondii, a także niektóre bakterie, jak Listeria monocytogenes. 

HIV

Większość osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) nie ma żadnych objawów. We krwi ciężarnej, która nie wie o swoim zakażeniu lub nie jest właściwie leczona, może znajdować się bardzo dużo kopii wirusa, a to bezpośrednio przekłada się na ryzyko zakażenia dziecka. Do zakażenia dziecka dochodzi głównie w trakcie porodu, niezależnie od jego rodzaju, oraz podczas karmienia piersią. Po porodzie zakażenie HIV u dziecka postępuje bardzo szybko. Objawy infekcji pojawiają się wcześnie, zupełnie inaczej niż u dorosłych, którzy mogą nie wiedzieć o zakażeniu przez kilkanaście lat. Większość nieleczonych dzieci umiera w ciągu zaledwie dwóch lat. Kluczowe jest więc wczesne wykrycie i leczenie zakażenia ciężarnej i jej dziecka. Dlatego każda ciężarna kobieta w Polsce jest badana w kierunku zakażenia HIV. Test ten powinien być wykonany na początku ciąży. W przypadku wyniku ujemnego, obowiązuje powtórzenie badania co najmniej jeden raz w trzecim trymestrze. Kobieta zakażona HIV oraz jej dziecko otrzymują leki przeciwwirusowe, które znacznie zmniejszają szansę zakażenia dziecka (nawet do zera, jeśli zakażenie wykryto wcześnie). 

CMV

Większość zakażeń wirusem cytomegalii (CMV) przebiega bezobjawowo, część objawia się jako katar i zapalenie gardła, a u niektórych osób jako zapalenie węzłów chłonnych lub wątroby. Najbardziej narażone są osoby z ciężkimi niedoborami odporności i po przeszczepach narządów. Po zakażeniu, wirus CMV, uśpiony, pozostaje w naszym organizmie na zawsze. Od czasu do czasu CMV „budzi się”, pojawia w naszej ślinie, moczu, wydzielinie z pochwy lub nasieniu i przenosi na inne osoby. Dzięki tym właściwościom wirus CMV jest niezwykle rozpowszechniony w społeczeństwie. Szansa, że jesteśmy zakażeni, rośnie z wiekiem. Szacunkowo, co druga osoba w wieku 40 lat jest już zakażona CMV. 

Zakażenie CMV w ciąży może być niebezpieczne dla płodu. Wirus cytomegalii jest najczęstszą przyczyną zakażeń wrodzonych oraz główną niegenetyczną przyczyną niedosłuchu. Do zakażenia płodu może dojść wskutek zakażenia ciężarnej pierwszy raz w jej życiu lub wskutek reaktywacji zakażenia sprzed ciąży. Jeżeli ciężarna została zakażona CMV przed ciążą, ryzyko transmisji wirusa z matki na dziecko wynosi około 1% (czyli 1 transmisja wirusa na 100 ciąż). Zakażenie ciężarnej w trakcie ciąży zwiększa te ryzyko do około 33% (1 na 3) i wiąże się też ze znacznie większym ryzykiem choroby objawowej i odległych powikłań zakażenia. Nawet 1 na 100-200 wszystkich noworodków rodzi się z wrodzoną infekcją CMV. Zdecydowana większość z nich pozostaje jednak bezobjawowa i rozwija się zupełnie prawidłowo. Objawy cytomegalii wrodzonej są obecne po porodzie u około 10-20% zakażonych dzieci, a u kolejnych 10% mogą pojawić się w ciągu kilku lat. Głównymi objawami wrodzonej cytomegalii są zaburzenia słuchu, rzadziej wzroku oraz nieprawidłowy rozwój psychomotoryczny i padaczka. Dzieci z wrodzoną cytomegalią wymagają regularnych kontroli audiologicznych i okulistycznych. W ciężkich przypadkach zakażenia u dzieci można zastosować leczenie lekiem przeciwwirusowym. 

W Polsce nie prowadzi się rutynowego badania kobiet ciężarnych w kierunku zakażenia CMV. Testy w kierunku infekcji CMV są oferowane tylko tym kobietom, u których podczas ciąży rozwinęły się objawy sugerujące zakażenie CMV (objawy mononukleozy lub zapalenie wątroby, po wykluczeniu innych przyczyn) lub w rutynowym badaniu ultrasonograficznym wykryto nieprawidłowości wskazujące na możliwe zakażenie CMV płodu. W przypadku stwierdzenia objawów zakażenia płodu, możliwe jest zastosowanie leku przeciwwirusowego i immunoglobulin, ale takie postępowanie jest niepewne, ma ograniczoną skuteczność i nie jest powszechnie uznawane. Zapobieganie wrodzonej cytomegalii polega więc głównie na profilaktyce zakażeń w ciąży poprzez przestrzeganie zasad higieny. 

Toksoplazmoza

Toksoplazmoza to pasożytnicza choroba odzwierzęca wywołana przez pierwotniaki Toxoplasma gondii. Wbrew powszechnemu skojarzeniu, to nie koty są głównym źródłem tej choroby. Pasożyty mogą być obecne w surowym mięsie (także w rybach i owocach morza), jajkach, na powierzchni warzyw i owoców oraz w ziemi przydomowego ogródka. Dlatego jeśli zaszłaś w ciążę, nie oddawaj swojego kota, lecz zadbaj o higienę: unikaj surowego mięsa, dokładnie myj owoce i warzywa i zakładaj rękawice w trakcie prac w ogrodzie. 

W Polsce prowadzone jest badanie przesiewowe kobiet ciężarnych w kierunku toksoplamozy. Pierwsze badanie wykonuje się na początku ciąży. Ujemny wynik powinien być kontrolowany najlepiej co miesiąc (np. przy okazji kontrolnej morfologii). Pozwoli to na wczesne wykrycie zakażenia ciężarnej i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Wynik dodatni nie zawsze oznacza ryzyko dla dziecka, ponieważ wiele ciężarnych kobiet zaraziło się toksoplazmozą przed ciążą. Dla płodu niebezpieczne jest zakażenie w trakcie ciąży, zwłaszcza w pierwszym jej trymestrze. Toxoplasma może przejść przez łożysko i spowodować toksoplazmozę wrodzoną, objawiającą się – podobnie do zakażenia CMV – uszkodzeniem mózgu, wzroku i słuchu. Kobieta ciężarna ze zdiagnozowaną ostrą toksoplazmozą otrzymuje leczenie antybiotykiem, który zmniejsza ryzyko przejścia pierwotniaka przez łożysko i zakażenia płodu. Leczenie prowadzi się zwykle aż do dnia porodu. Obowiązują także regularne badania USG płodu, których celem jest wczesne wykrycie objawów wrodzonej toksoplazmozy. W takiej sytuacji wskazana może być zmiana leczenia na bardziej intensywne. Dzieci narażone na toksoplazmozę w ciąży powinny mieć wykonaną diagnostykę w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia niezwłocznie po porodzie. Wczesne postawienie diagnozy i zastosowanie leczenia pozwala ograniczyć rozległość powikłań wrodzonej toksoplazmozy. 

Różyczka

Różyczka jest łagodną chorobą wirusową, która przenosi się drogą kropelkową. Zachorowanie na różyczkę u kobiet w ciąży, zwłaszcza w pierwszych 4 miesiącach, może być przyczyną poronienia, zgonu płodu oraz licznych wad wrodzonych. Wady dotyczą praktycznie wszystkich układów i narządów. Najczęstszymi powikłaniami są głuchota, uszkodzenie wzroku, serca i zaburzenia neurologiczne. Obecnie nie dysponujemy żadnymi metodami leczenia różyczki wrodzonej, a zakażonym kobietom w wielu miejscach na świecie proponuje się terminację ciąży. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania różyczce wrodzonej są szczepienia. W Polsce szczepienia dziewczynek przeciwko różyczce prowadzono od 1988 roku, a od roku 2004 szczepi się także chłopców. Jeśli planujesz ciążę, sprawdź, czy otrzymałaś dwie dawki szczepionki przeciwko różyczce; jeśli nie – zaszczep się przed ciążą. Jeśli już jesteś w ciąży i nie byłaś szczepiona, unikaj osób z objawami infekcji, zwłaszcza małych dzieci.

Ospa wietrzna

Przechorowanie ospy wietrznej oraz szczepienie dwiema dawkami szczepionki przeciwko wirusowi ospy wietrznej zapewniają pełną odporność przeciwko tej chorobie. Wirus ospy wietrznej z reguły nie stanowi zagrożenia dla kobiet ciężarnych w pełni uodpornionych przeciwko ospie wietrznej oraz ich nienarodzonych dzieci. Kobiety nieuodpornione, czyli te które nie chorowały w przeszłości i nie były szczepione, powinny zaplanować szczepienie przed zajściem w ciążę. 

Zakażenie wirusem ospy wietrznej w ciąży może być niebezpieczne dla ciężarnej. Ospa wietrzna w ciąży przebiega poważniej niż u dzieci, niosąc większe ryzyko powikłań, m.in. zapalenia płuc, a nawet zgonu kobiety. Wirus jest także niebezpieczny dla płodu. Zakażenie wirusem ospy wietrznej na początku ciąży może spowodować poronienie lub (rzadko spotykany) zespół ospy wrodzonej. Dużym zagrożeniem dla dziecka jest także wystąpienie objawów ospy wietrznej u ciężarnej w okolicy terminu porodu (do około 5 dni przed lub po porodzie). Dochodzi wtedy do ciężkiego zakażenia dziecka zwanego ospą noworodkową, obarczoną ryzykiem poważnych powikłań. 

Kobieta ciężarna nieuodporniona przeciwko ospie wietrznej, po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną, powinna otrzymać profilaktykę – immunoglobulinę neutralizującą wirusa ospy wietrznej. Zminimalizuje to ryzyko zachorowania. W przypadku wystąpienia objawów ospy wietrznej, stosuje się leki przeciwwirusowe.

W okresie ciąży nierzadko dochodzi do reaktywacji przebytego zakażenia wirusem ospy wietrznej, czyli do półpaśca. Półpasiec objawia się wystąpieniem bólu i pieczenia oraz pęcherzykowej wysypki na skórze z jednej strony ciała. Półpasiec w ciąży nie stanowi ryzyka dla płodu.  

Listerioza

Listerioza jest chorobą zakaźną spowodowaną spożyciem pokarmu zanieczyszczonego bakteriami Listeria monocytogenes. Bakterie występują powszechnie w środowisku. Można je znaleźć w glebie, wodzie, na warzywach i owocach, mięsie surowym i wędzonym, parówkach i mięsie garmażeryjnym. Listeria monocytogenes potrafi namnażać się w temperaturze panującej wewnątrz lodówki. Choroba dotyczy prawie wyłącznie kobiet ciężarnych, osób starszych, noworodków i osób z niedoborami odporności. Listerioza u kobiet w ciąży objawia się głównie gorączką, zmęczeniem, bólami mięśniowymi i objawami ze strony przewodu pokarmowego. Pomimo względnie łagodnego przebiegu choroby u ciężarnych, infekcja płodu wiąże się z wysokim ryzykiem poważnych powikłań: poronienia, porodu martwego lub porodu przedwczesnego. Zakażenie noworodka może skutkować sepsą i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. W leczeniu listeriozy stosuje się antybiotyki, ale pomimo leczenia ryzyko dla zdrowia dziecka pozostaje duże. Dlatego kobiety ciężarne powinny spożywać wyłącznie mięso poddane pełnej obróbce termicznej, wybierać świeże jarzyny i owoce i myć je dokładnie przed spożyciem, unikać niepasteryzowanego mleka i przetworów mlecznych z niepasteryzowanego mleka oraz pamiętać o dokładnym myciu naczyń i sprzętów kuchennych.  

Zika

Zika to choroba wirusowa przenoszona przez komary. Przebiega niecharakterystycznie i łagodnie, objawiając się gorączką, bólami mięśniowymi, czasami wysypką i zaczerwienieniem spojówek. Zakażenie w ciąży może powodować poważne uszkodzenie płodu: m.in. małogłowie i upośledzenie psychoruchowe. Zika nie występuje w Polsce. Do zakażenia może dojść po pokłuciu przez komary w regionie występowania tej choroby (głównie Ameryka Południowa – sprawdź aktualną mapę tutaj). Drugim sposobem zakażenia jest kontakt seksualny. Wirus może być obecny w nasieniu nawet przez rok po zakażeniu, przez co do infekcji może dojść w trakcie stosunku płciowego z osobą, która przechorowała zakażenie wirusem Zika. Obecnie nie istnieją leki przeciwwirusowe skuteczne wobec tego wirusa. Najważniejsza jest więc profilaktyka. Jeśli jesteś w ciąży, zrezygnuj z wyjazdów w regiony, gdzie występuje Zika. Jeżeli tam mieszkasz lub musisz wyjechać, chroń się przed ukłuciami komarów. Stosuj skuteczne środki odstraszające komary i śpij w pomieszczeniach klimatyzowanych z szczelnie zamkniętymi oknami. Współżyjąc z osobami zamieszkującymi te regiony lub osobami, które stamtąd wróciły i mogły zostać zakażone, stosuj barierowe środki antykoncepcyjne. 

Więcej na temat profilaktyki zakażeń przeczytasz w kolejnym artykule. A jeszcze więcej treści autorstwa dra Kacpra Toczyłowskiego znajdziesz w Parentflixie. Czeka tam na Ciebie ponad 20 nagrań jego szkoleń i sesji Q&A. Dodatkowo od października ekspert wraca do klubu z Dyżurem Pediatrycznym – comiesięczną sesją Q&A!