Czy niemowlęta karmione mieszanką śpią lepiej niż karmione piersią?

Czy niemowlęta karmione mieszanką śpią lepiej niż karmione piersią?

utworzone przez | Dziecko, Karmienie, Sen

Od lat trwa wśród matek spór o to, czy niemowlęta karmione mieszanką śpią lepiej niż dzieci karmione mlekiem matki i czy nie warto w celu przesypiania nocy podawać wieczorem butelkę „na dobry sen”. Ręka w górę, kto nie słyszał historii o tym, jak budzącego się co chwilę malucha dotankowano wreszcie porcją mleka modyfikowanego i spał jak kamień przez siedem godzin? Liczne dowody anegdotyczne (czyli przekazywane z ust do ust) wskazywałyby na to, że rodzaj karmienia istotnie wpływa na sen niemowląt. A jak jest naprawdę? Cóż, rzeczywistość jest nieco bardziej skomplikowana.

Zacznijmy od początku: faktycznie zdarzają się noworodki, które mimo długich i częstych sesji spędzanych przy piersi nigdy nie zasypiają po karmieniu, ciągle płaczą i uspokajają się dopiero po podaniu butelki z mieszanką mlekozastępczą. Nie jest to dowód na to, że sztuczne mleko jest lepsze niż pierś i posiada cudowne usypiające właściwości, ale raczej objaw tego, że bywają dzieci, które nie pobierają wystarczającej ilości pokarmu [1]. Dzieje się tak na przykład wtedy, gdy dziecko nie potrafi efektywnie ssać (np. ma zbyt krótkie wędzidełko podjęzykowe) lub piersi mamy nie produkują wystarczającej ilości mleka (z powodu chorób lub wad anatomicznych). Samo zachowanie niemowlaka to zbyt mało, aby stwierdzić, że się „nie najada”. Należy obserwować także inne wskaźniki skutecznego karmienia (znajdziesz je TUTAJ). Rozwiązaniem takiej sytuacji nie jest przechodzenie na mieszankę na własną rękę, ale konsultacja medyczna, najlepiej z certyfikowaną doradczynią laktacyjną, która oceni sytuację i przygotuje program poprawy laktacji oraz opracuje zasady dokarmiania, jeśli będzie ono konieczne.

A co z parami matka-dziecko, w których karmienie piersią idzie jak z płatka? Skąd się wzięło przekonanie o tym, że zmiana sposobu żywienia malucha wpłynie na przesypianie nocy i czy mamy jakieś dowody na to, że faktycznie tak jest?

Pogląd, że nakarmienie dziecka mieszanką mlekozastępczą pozwoli mu spać dłużej i rzadziej się wybudzać jest przede wszystkim pokłosiem badań nad trawieniem sztucznego mleka z lat 80. ubiegłego wieku [3]. Wykazano wówczas, że niemowlę trawi mieszankę znacznie wolniej niż mleko ludzkie. I choć sztuczne mleko przez ostatnie kilkadziesiąt lat zmieniało swój skład, to nadal daleko mu do pokarmu kobiecego, jeśli chodzi o proporcje tłuszczów, białek i cukrów, nie wspominając o zawartości innych składników odżywczych i odpornościowych [4].

Skoro wiemy, że niemowlęta karmione mieszankami, także tymi współczesnymi, mogą robić się głodne nieco później niż po lekkostrawnym mleku kobiecym [5], to czy gra nie jest warta świeczki? Czy nie warto podawać butelki przed snem, aby dziecko pospało w nocy trochę lepiej? Ano nie warto, z co najmniej kilku powodów:

Po pierwsze, choć faktycznie wiele badań pokazuje, że dzieci karmione wyłącznie piersią budzą się częściej niż dzieci na butelce [6, 7, 8, 9] to sami naukowcy przyznają, że sposób karmienia jest raczej jedną z kilku zmiennych wpływających na wzorzec snu i nie powinien być analizowany bez szerszego kontekstu, na przykład tego, jakimi metodami usypiania jest zastępowane karmienie do snu [10, 11] (obiecuję omówić to w osobnym artykule). Istnieją również wiarygodne doniesienia (analizy nagrań wideo) nie stwierdzające różnic w długości trwania snu i umiejętności ponownego zaśnięcia u niemowląt karmionych naturalnie i sztucznie [12]. Wiemy też, że u młodszych niemowląt karmionych piersią pobudki trwają krócej, więc ich matki śpią na dobę tyle samo [13, 14] lub więcej godzin [15, 16] niż kobiety podające mieszankę. Poza tym statystycznie mniej czasu zajmuje im usypianie maluchów [17].

Po drugie, wbrew pozorom, nie powinniśmy uznawać rzadszego wybudzania się dziecka ze snu za zaletę karmienia sztucznego. Niemowlęta, które rzadziej się wybudzają i  więcej czasu spędzają w fazie najgłębszego snu, są narażone na wyższe ryzyko tzw. śmierci łóżeczkowej (SIDS) [18, 19, 20]. Z tego też powodu karmienie piersią, jako promujące naturalny, biologiczny wzorzec niemowlęcego = przerywanego snu [21] jest wymieniane jako jeden z głównych czynników chroniących niemowlęta przed SIDS, zmniejszający ryzyko jego wystąpienia o 50% [22, 23].

Po trzecie, wprowadzenie mieszanki mlekozastępczej przed snem nie musi sprawić, że Twoje dziecko będzie spać lepiej z bardzo prostego powodu – maluchy nie budzą rodziców wyłącznie dlatego, że są głodne. Zapominamy czasem, że opiekujemy się nie tylko układem pokarmowym, ale kompletnym dzieckiem, które poza potrzebą pożywienia, ma też szereg innych, nie mniej ważnych potrzeb fizycznych i emocjonalnych. Niemowlęta i małe dzieci budzą się, bo chcą się napić, bo jest im niewygodnie, za ciepło, za zimno, bo boli je brzuszek, bo uczą się raczkować, bo potrzebują bliskości, dotyku, poczucia bezpieczeństwa, wielozmysłowej stymulacji itd. Wyraźnie widać to u starszych niemowląt:  przeprowadzone w 2015 roku badanie, obejmujące 756 matek dzieci między 6 a 12 m.ż., nie wykazało związku liczby pobudek ani ze sposobem karmienia, ani z ilością spożywanych posiłków mlecznych i pokarmów stałych w ciągu dnia [24]. Innymi słowy: karmione piersią czy butelką, jedzące jak górnik przed pracą czy skubiące jak ptaszki, dzieci budzą się w nocy z innych niż głód powodów, a więc zmiana ich sposobu żywienia niekoniecznie pozwoli rodzinie spać dłużej.

Czasem okazuje się, że rezygnacja z karmienia piersią nie sprawia, że matka więcej wypoczywa, bo liczba pobudek pozostaje bez zmian, a na uśpienie dziecka trzeba poświęcić więcej czasu i energii (choć faktycznie w obsługę nocnych pobudek często aktywniej włącza się wówczas ojciec dziecka). Potrzeba bliskości, komfortu, poczucia bezpieczeństwa czy dotyku nie znika po odstawieniu dziecka od piersi, trzeba ją tylko zaspokajać w inny niż dotychczas sposób. Czy na pewno łatwiejszy?

 

Chcesz wiedzieć, w jaki sposób dieta dziecka wpływa na to, jak wyglądają Wasze noce? Sprawdź szkolenie „Żywienie dziecka a sen".

Cykl snu dziecka, czyli skąd się biorą dwudziestominutowe drzemki, częste pobudki i nieodkładalność

Cykl snu dziecka, czyli skąd się biorą dwudziestominutowe drzemki, częste pobudki i nieodkładalność

utworzone przez | Dziecko, Maluch, Niemowlę, Sen

Cykl snu człowieka składa się z dwóch faz: aktywnej (u dorosłych nazywanej REM – rapid eye movement – nazwa pochodzi od gałek ocznych, które szybko poruszają się w czasie jego trwania) oraz spokojnej (NREM – non rapid eye movement).  Fazy płynnie przechodzą z jednej w drugą i gdy nic nie stoi na przeszkodzie (o tych przeszkodach za chwilę), a człowiek ma jeszcze niezrealizowaną potrzebę snu cykl zaczyna się od początku [1].

Jest kilka cech snu niemowląt i młodszych dzieci, które sprawiają, że tak drastycznie różni się on od snu dorosłych:

  • im młodsze niemowlę tym więcej czasu spędza w fazie snu aktywnego (lekkiego) w porównaniu do fazy snu spokojnego (głębokiego);

Jakie to ma znaczenie? Sen w fazie aktywnej jest bardzo lekki i łatwo się z niego wybudzić, także wówczas gdy matka mrugnie mocniej powieką. Dlatego też im młodsze dziecko, tym dłużej należy odczekać, zanim spróbuje się je odłożyć po zaśnięciu  – u młodszych niemowląt to co najmniej 20-30 minut. Wszelkie próby zmiany pozycji lub miejsca snu niemowlęcia, gdy jest ono właśnie w fazie snu aktywnego, są z góry skazane na porażkę.

Po czym poznać, że dziecko jest nadal w fazie snu aktywnego? Jak sama nazwa wskazuje: po jego aktywności. Dziecko w tym stanie jęczy, mruczy, szybko i niespokojnie oddycha, uśmiecha się, marszczy czoło, rusza gałkami ocznymi, paluszkami, ssie pierś lub smoczek. Przed „akcją odkładanie” warto wykonać test ciężkiej rączki – jeśli podniesiemy rękę malucha, a ona opadnie bezwładnie, to znak, że dziecko jest już w fazie snu spokojnego i można spróbować przetransportować je w inne miejsce lub wymknąć się niepostrzeżenie.

Stosunek czasu trwania fazy aktywnej do fazy cichej zmienia się wraz z dojrzewaniem układu nerwowego dziecka. Wcześniaki urodzone przed 30 tygodniem ciąży spędzają w fazie snu aktywnego ponad 70% czasu, podczas gdy noworodki urodzone w terminie już około 50% [2]. Im starsze dziecko tym szybciej można je więc przełożyć, jeśli zaśnie na rękach czy w foteliku, ponieważ szybciej przechodzi w fazę snu głębokiego. Przypominam, że dojrzewanie mózgu (a co za tym idzie wydłużenie cyklu snu) przyspiesza m.in. dieta bogata w kwas DHA (klik!).

 

  • długość trwania całego cyklu snu zwiększa się wraz z wiekiem dziecka i osiąga parametry podobne (choć nie identyczne) do dorosłego dopiero w okolicach 3 roku życia

Czy teraz już rozumiesz, dlaczego im starsze dziecko tym rzadziej się budzi? Składają się na to 2 czynniki: (1) coraz dłuższe cyklu snu (a więc mniej sprzyjających wybudzeniom momentów przejścia z jednej fazy w kolejną) oraz (2) coraz krótszy czas spędzany w fazie snu płytkiego (czyli tego, w którym budzi nas najcichszy dźwięk, ruch lub inny dyskomfort).

Wyjaśnię to jeszcze na rysunku – gwiazdki wskazują na momenty, w których łatwo się obudzić:

Cykl snu noworodka (ok. 40 minut – 20 minut sen płytki + 20 minut sen głęboki)

 

Cykl snu dorosłego (70-120 minut)

Liczbowo zmiany w długości cyklu snu i proporcji fazy aktywnej do spokojnej można przedstawić następująco:

  • 0-3 m.ż.: cykl snu 40-45 minut, faza snu aktywnego: 50%
  • 3-6 m.ż.: cykl snu 45 minut, faza snu aktywnego: 40%
  • 6-12 m.ż.: cykl snu 50 minut, faza snu aktywnego: 35%
  • 1-2 r.ż.: cykl snu 60 minut, faza snu aktywnego 30%, dobrze rozwinięte etapy snu głębokiego
  • 2-3 r.ż. cykl snu 70 minut, faza snu aktywnego 27%
  • 3-5 r.ż. cykl snu 70-90 minut, faza snu aktywnego 20-25% (czyli wzorzec snu jest podobny do wzorca osoby dorosłej; tak DOPIERO TUTAJ).

[dane za: Ockwell-Smith, Sarah (2015). The Gentle Sleep Book. Piatkus. ]

To dlatego bywają niemowlęta (jak moje), które z zegarkiem w ręku budzą się z drzemki po 20, 30 czy 45 minutach. Po prostu kończy się wtedy jedna z faz snu i jeśli organizm nie potrzebuje lub nie potrafi przejść w kolejną fazę/cykl, budzi się.

Czy to oznacza, że należy zawsze dosypiać dziecko po tych 20 czy 40 minutach, by weszło w kolejną fazę snu lub rozpoczęło jego nowy cykl? Niekoniecznie. Od czego to zależy? Od tego, czy dziecko tego potrzebuje – to po prostu widać. Jeśli Twoje dziecko (znów, jak swego czasu moje) po trwającej 25 minut turbodrzemce jest zadowolone i gada do Ciebie po chińsku, to prawdopodobnie w zupełności mu to wystarcza. Krótkie drzemki (nazywane po angielsku „catnapping”) są zupełnie normalne dla niemowląt, zwłaszcza karmionych piersią, jeśli tylko pasują im samym. Jeśli maluch budzi się z płaczem, w złym humorze, przewraca po łóżku marudząc, spróbuj go „dospać” przystawiając do piersi, dając smoczka, kołysząc itd. Obserwuj i reaguj, bez sztywnych tabelek i przeliczników.

Zanim zaczniesz myśleć, że Matka Natura po prostu Cię nienawidzi, zastanówmy się nad najważniejszym pytaniem: czemu (poza dręczeniem rodziców) ma służyć tak krótki i podatny na częste wybudzenia cykl snu?

Zarówno w fazie cyklu aktywnego, jak i w momentach przejścia z jednej fazy w drugą organizm monitoruje, czy wszystko z nim w porządku. Sprawdza, czy nie jest odwodniony, głodny, czy nie jest mu zbyt ciepło lub za zimno, czy go nie swędzi albo nie boli, czy ma wystarczającą ilość tlenu do oddychania, czy matka nie oddaliła się od niego (i czy nie czają się dokoła szakale) itd. Jeśli dziecko ocenia, że jest bezpieczne, przechodzi w fazę snu głębokiego, w którym ciężej byłoby mu się obudzić w razie dyskomfortu. Mocny, głęboki sen nie może więc trwać zbyt długo, bo dla niedojrzałych fizjologicznie i niesamodzielnych niemowląt mogłyby to stanowić śmiertelne zagrożenie. Poza tym, przynajmniej w przypadku pierwszych tygodni po porodzie, za pomocą nocnych pobudek dzieci zamawiają sobie wystarczającą ilość pokarmu. Gdyby ludzkie niemowlęta nagle dogadały się, że od dziś śpią jak dorośli (czyli dłużej i głębiej), część z nich, ta bardziej wrażliwa na niekorzystne warunki środowiskowe, mogłaby się w ogóle nie obudzić. Innymi słowy: duża proporcja snu lekkiego i podatność na częste pobudki nie tylko pozwala matkom na osiągnięcie i utrzymanie odpowiedniej ilości mleka, ale również chroni niemowlęta przed śmiercią łóżeczkową [3, 4, 5].

Poza tym faza snu aktywnego stymuluje wzrost i dojrzewanie układu nerwowego niemowlaka. W ciągu jej trwania zwiększa się ilość przepływającej przez mózg krwi, a ośrodki mózgowe komunikują się ze sobą, tworząc nowe połączenia [6].

Zauważyłaś, że Twoje dziecko wybudza się tym częściej, im bliżej poranka? To normalnie, zarówno maluchy, jak i dorośli spędzają więcej czasu w fazie snu lekkiego w każdym kolejnym cyklu. Im dłużej śpimy, tym niestety śpimy płycej (każda matka małego dziecka spędzającego poranki z piersią w buzi wie, o czym teraz mówię).

Co można z tym zrobić? Niewiele, to czysta fizjologia. Jeśli częste pobudki naprawdę dają nam w kość, a wiemy, że dziecko jest zdrowe, to na pewno warto przemyśleć sprawę wspólnego spania z dzieckiem. Badania wskazują, że matki dzielące ze swoimi niemowlętami łóżko synchronizują z nimi swój sen poprzez skrócenie jego cyklu [7]. Dzięki temu, mimo częstszych pobudek, są bardziej wyspane, bo płacz dziecka nie wyrywa ich z głębokiego snu. Magia, prawda? 🙂

 

Potrzebujesz sprawdzonych informacji o powodach pobudek Twojego dziecka oraz poznać sposoby na zaopiekowanie się nimi? Sprawdź szkolenie „Dlaczego dzieci się budzą?”.

Wyrzucenie tej jednej rzeczy z sypialni sprawiło, że lepiej się wysypiam

Wyrzucenie tej jednej rzeczy z sypialni sprawiło, że lepiej się wysypiam

utworzone przez | Sen

…i nie chodzi tu o łóżeczko z dzieckiem w środku 😉

Czy wiesz, co najbardziej przyczynia się do poczucia niewyspania rano? Wbrew pozorom nie jest to liczba pobudek. Niemowlęta karmione naturalnie rzeczywiście budzą się częściej niż rówieśnicy karmieni butelką. Według niektórych badań mimo częstszych pobudek matki karmiące piersią śpią dłużej, czują się bardziej wyspane i mają lepszy nastrój niż matki podające mieszankę [1, 2, 3].

Dlaczego tak się dzieje? (więcej…)

Czasy czuwania – hit czy kit? Opinia psychologa

Czasy czuwania – hit czy kit? Opinia psychologa

utworzone przez | Dziecko, Maluch, Niemowlę, Sen

Po rozmaitych blogach, forach i grupach krążą tabelki z zaleceniami, których przestrzeganie ma być kluczem do wydłużenia zbyt krótkich drzemek, eliminacji nocnych pobudek i poprawy jakości snu dziecka. Rozpisano w nich szczegółowo liczbę godzin, które niemowlę w danym wieku powinno spać za dnia i w nocy oraz ile ma czuwać między kolejnymi drzemkami, czyli tzw. „czasy czuwania”. Całość idei jest naprawdę mocno skomplikowana, należy kontrolować całkowity czas czuwania, w tym nocne pobudki, odpowiednie rozmieszczenie, liczbę oraz czas rozpoczęcia i zakończenia drzemek w ciągu dnia, liczba godzin przesypianych w nocy i za dnia (osobno) oraz godzinę porannej pobudki. Bez odpowiedniej skrupulatności ani rusz. Ponadto nie istnieją jednolite zalecenia, sama w dwie minuty znalazłam cztery różne tabele (co też daje do myślenia, ale o tym za chwilę).

Podstawą do „prawidłowego” stosowania czasów czuwania jest nauczenie niemowlęcia samodzielnego zasypiania bez skojarzeń i rekwizytów – w łóżeczku, bez kołysania, smoczka czy piersi. Tak, pierś również jest traktowana jako rekwizyt – moją opinię z irytacją wyraziłam na ten temat niegdyś na FB. I tu właściwie powinnam zakończyć swój artykuł, bowiem wychodzenie z takiego założenia świadczy o ogromnych brakach jego autorów w wiedzy na temat potrzeb rozwojowych niemowląt, psychologii, neurobiologii, laktacji i innych. Niemniej postanowiłam na prośbę Czytelniczek przyjrzeć się bliżej zagadnieniu, które „u wielu działa”. Jak rozumiem wyjaśnienie, że jaskiniowcy nie mieli zegarków, a nasz gatunek przetrwał i ma się całkiem dobrze, może nie być dla niektórych wystarczające. Spróbuję więc inaczej: (więcej…)

Nie możesz się doczekać, aż Twoje dziecko zacznie raczkować? Lepiej przestań ;)

Nie możesz się doczekać, aż Twoje dziecko zacznie raczkować? Lepiej przestań ;)

utworzone przez | Dziecko, Niemowlę, Sen

Znasz to powiedzonko: „Kiedyś nie mogłam się doczekać, aż moje dziecko zacznie mówić, a teraz nie mogę się doczekać, aż zamknie buzię”? Pewnie myślisz, że chcę Ci przypomnieć, żebyś cieszyła się brakiem mobilności swojego malucha, zanim będziesz musiała mieć oczy dokoła głowy – nie, to nie tym razem. Nie żebym już zapomniała, jakie to były piękne czasy, gdy moja córka leżała tam, gdzie ją położyłam, za szczytowe osiągniecie motoryczne mając przewrócenie się z jednego boku na drugi. Jakiż to człowiek był swobodny w tych półgodzinnych odstępach między kolejnymi maratonami karmienia!

Ale wróćmy do sedna. Jeśli nie możesz się doczekać, aż Twoje niemowlę zacznie raczkować, zaprawdę, powiadam Ci: przestań. Przestań. Wiemy z badań, że gdy dziecko zaczyna czworakować, wieczorne zasypianie trwa dłużej, w nocy śpi krócej, częściej i na dłużej się budzi, a czasami sytuacja wraca do normy dopiero po 3 miesiącach [1, 2, 3, 4]. I po co Ci to?

(więcej…)

Czy naprawdę są badania wskazujące, że trening samodzielnego zasypiania nie wpływa negatywnie na więź dziecka z rodzicem?

Czy naprawdę są badania wskazujące, że trening samodzielnego zasypiania nie wpływa negatywnie na więź dziecka z rodzicem?

utworzone przez | Psychologia, Sen

Pisząc popularnonaukowy artykuł na temat snu, karmienia czy płaczu, nie wystarczy przeczytać streszczenia interesujących nas badań, ich omówienia na innych stronach ani wypowiedzi medialne naukowców biorących w nich udział. Poza znajomością języka angielskiego, potrzebna jest podstawowa wiedza nie tylko z zakresu psychologii ogólnej, rozwojowej i diagnozy psychologicznej, ale także metodologii nauk społecznych i statystyki, aby ocenić JAKOŚĆ badania i sprawdzić, czy wnioski wyciągnięte przez jego autorów mają solidne podstawy.

Przyjrzyjmy się więc trzem najczęściej przytaczanym w dyskusji badaniom, które rzekomo dowiodły, że behawioralne treningi snu oparte o większą lub mniejszą ilość płaczu nie wpływają negatywnie na rozwój emocjonalny i więź dziecka z opiekunami.

Mindell i współpracownicy – badanie opublikowane w październiku 2006 roku w czasopiśmie Sleep [1]

Zaczynamy od metaanalizy 52 badań nad efektywnością behawioralnych terapii snu u dzieci. Nie bardzo rozumiem, po co adwokaci treningu snu odwołują się do tej metaanalizy w kontekście wpływu na emocje i więź, skoro zaledwie 3 z 52 badań porusza te kwestie [2, 3, 4] i robi to nie najlepiej:

  • wszystkie 3 korzystają z tego samego kwestionariusza Flint Infant Security Scale – powinien być on wypełniany przez przeszkolonego profesjonalistę, a nie rodziców (którzy mogą nieprawidłowo zinterpretować konkretne pytania);
  • złotym standardem w mierzeniu więzi z rodzicami jest stosowanie obiektywnej procedury Obcej Sytuacji [5].  Wypełnianie przez opiekunów kwestionariuszy obarczone jest błędami poznawczymi – rodzice często przedstawiają swoje relacje z dziećmi w lepszym świetle niż to jest w rzeczywistości;
  • dodatkowo istnieje sporo wątpliwości, czy sam kwestionariusz mierzy właśnie bezpieczne przywiązanie, a nie raczej zdolności samoregulacji, cechy temperamentu i poziom rozwoju dziecka (w jakim stopniu pytanie „Czy lubi tłumy?” ma mierzyć więź rodzica z dzieckiem?) [6].

Poza tym najmłodsze z dzieci biorących udział w tych badaniach miało 16 miesięcy – jak to się ma do efektu wypłakiwania u, powiedzmy, siedmiomiesięczniaków?

Price i współpracownicy – badanie opublikowane w październiku 2012 w czasopiśmie Pediatrics [7]

Naukowcy we wstępie do artykułu napisali wprost, że nie są znane długoterminowe efekty treningów samodzielnego zasypiania. Postawili więc sobie za zadanie przeprowadzenie badania, które oceniałoby efekty behawioralnych technik (takich jak kontrolowane wypłakiwanie oraz metoda stopniowej separacji) w perspektywie 5 lat na grupie 326 dzieci.

Wnioski? Brak jakichkolwiek różnic (pozytywnych czy negatywnych) między grupą eksperymentalną a kontrolną w zakresie: zachowania, emocji, problemów ze snem, poziomu stresu, relacji z opiekunami ani depresji rodzicielskiej. Bajka! Ale jak to w bajkach pojawia się zła czarownica, która wszystko psuje, i tą czarownicą, moi mili, jestem ja.

Do badania wybrano dzieci, których rodzice UWAŻALI, że sen ich dziecka był dla NICH problemem. Nie wiemy, czy opiekunowie mieli wiedzę na temat tego, jak wygląda normalny sen niemowlaka i czy nie mieli nieadekwatnych do tego wieku oczekiwań. Po prostu spytano ich „Czy przez ostatnie dwa tygodnie sen dziecka był dla Pana/i problemem?”. Jak się domyślacie, odpowiedzieć „tak” mogli zarówno rodzice siedmiomiesięczniaka, który podczas nocy budzi się dwa razy na karmienie, jak i tego, który budzi się dwanaście razy. Nie wiemy więc, jakie faktycznie problemy ze snem miały biorące udział w badaniu niemowlęta. Nie oceniono także obiektywnie, czy sen uległ faktycznej poprawie, ponieważ dzieci nie nosiły aktigrafów (niezależnych urządzeń mierzących aktywność także nocą). Naukowcy musieli więc polegać na kwestionariuszach, w których to rodzice oceniali sen dzieci. Biorąc pod uwagę, że samo podjęcie interwencji niejednokrotnie uzdrawia chorych, czyli w tym przypadku poprawia ocenę snu dziecka (efekt placebo), z dużą ostrożnością należy traktować dane z samodzielnie wypełnianych przez opiekunów kwestionariuszy [dowód na rozbieżność subiektywnej oceny rodziców i obiektywnych miar urządzeń w zakresie pobudek znajduje się np. TU].

I teraz najlepsze, bo to właściwie zwalnia mnie z omawiania sensowności dobranych kwestionariuszy itd:

Dzieci były przydzielane do grup losowo, a rodzice w grupie „trenującej” mieli dowolność w rzeczywistym stosowaniu i wyborze techniki. W grupie eksperymentalnej tylko nieco ponad połowa uczestników w ogóle podjęła behawioralny trening snu. 43% rodziców nie zdecydowało się na wdrożenie interwencji. O grupie kontrolnej wiemy niewiele: odbywała spotkania z pielęgniarkami dziecięcymi, które miały nie informować rodziców o technikach behawioralnych. Ale czy rodzice na własną rękę nie wprowadzali treningu snu? Wiedząc, że ok 50% rodzin podejmuje choć jedną taką próbę w okresie niemowlęctwa [8], śmiem wątpić.

Podsumujmy więc: porównujemy dwie grupy, w pierwszej połowa rodziców trenowała dzieci, a połowa nie, a w drugiej grupie… nie wiadomo, prawdopodobnie część również stosowała jakieś techniki.

Jak możemy powiedzieć cokolwiek o efektach treningów snu, jeśli porównujemy trenujących z trenującymi?

Gradisar i współpracownicy – badanie opublikowane w czerwcu 2016 w czasopiśmie Pediatrics [9]

Autorzy badań z entuzjazmem obskoczyli anglojęzyczne media, twierdząc, że wypłakiwanie nie ma długotrwałych negatywnych skutków: jest bezpieczne, nie powoduje u niemowląt stresu ani nie wpływa na więź z rodzicami. Szkoda, że za badaczami nie szła ta pani, dzwoniąc głośno:

giphy

bo to trochę wstyd być poważnym naukowcem i opowiadać rzeczy, które mają niewiele wspólnego z rzeczywistością. A rzeczywistość wyglądała tak:

Badano trzy grupy dzieci – (1) grupa kontrolowanego wypłakiwania (controlled crying), czyli wracanie do dziecka po 2-4-5 itd minutach płaczu i pocieszanie go, ale bez brania na ręce czy włączania świateł; (2) grupa opóźnionego usypiania (jeśli dziecko zasnęło w poniedziałek o 20.45, po 45 minutach usypiania, to następnego dnia rodzice rozpoczynali usypianie kwadrans później, czyli o 20.15; tak by dziecko było po prostu bardziej zmęczone. Mogli dowolnie usypiać dziecko) [10]; (3)  grupa kontrolna (rodzicom dostarczono wyłącznie informacje o normalnym śnie niemowląt). Z rodzinami spotykano się następnie po tygodniu, po miesiącu, po 3 miesiącach i po roku od rozpoczęciu badania.

Właściwie już od początku robiło się ciekawie:

  • Do badania zakwalifikowano dzieci, których rodzice UWAŻALI, że maluchy mają problemy ze snem. Dlaczego to problem, pisałam przed chwilą. Nie wiemy więc, jakie faktycznie problemy ze snem miały biorące udział w badaniu niemowlęta.
  • Wielkość próby: w badaniu wzięło udział w sumie 43 dzieci, podzielonych na 3 grupy (14 dzieci wypłakiwano, 13 było kładzionych spać odpowiednio później, a 14 stanowiło grupę kontrolną). Trochę mało jak na wyciąganie tak daleko idących wniosków istotnych dla zdrowia i dobrostanu psychicznego niemowląt, prawda? Ale to nie wszystko, bo:
  • W kolejnym badaniu, po 3 miesiącach, podczas którego analizowano wzorzec snu oraz poziom kortyzolu, udziału nie wzięła aż POŁOWA uczestników. Z grupy trenowanej i z opóźnionym momentem kładzenia odpadło 50% uczestników, z kontrolnej 36%. Zwracam więc Waszą uwagę na to, że twierdzenia że „poziom kortyzolu nie był podwyższony”  oraz „jakość snu uległa poprawie” są formułowane na podstawie wyników 7 wypłakiwanych dzieci (tak, SIEDMIU). Czy uznalibyście za bezpieczny lek testowany na siedmiu osobach ? Czy dalibyście się przekonać, że palenie nowego rodzaju kadzidełek w pokoju niemowlaka nie stwarza ryzyka, jeśli w badaniach nad ich bezpieczeństwem brałoby udział siedmioro dzieci?
  • Pomiar kortyzolu przeprowadzano za dnia, a nie w nocy, podczas snu dziecka. Możemy dzięki temu określić wyłącznie istnienie przewlekłego stresu. Ze wstępnych badań wiemy natomiast, że np. na zdolności poznawcze niemowlęcia ma także wpływ stres ostry, krótkotrwający [11]. Ponadto nie uwzględniono innych zmiennych, które mają udowodniony wpływ na poziom kortyzolu, np. sposób opieki w ciągu dnia (żłobek vs indywidualna opieka) [12].
  • Nie wzięto pod uwagę także szeregu innych istotnych zmiennych, jak np. sposób karmienia (wzorce snu są inne dla dzieci karmionych piersią niż dla dzieci karmionych mieszanką), temperament dziecka (wiemy, że dzieci wymagające/HNB inaczej reagują na style wychowawcze rodziców niż dzieci o temperamencie łatwym [13]) itd.
  • A co z bezpieczną więzią niemowląt z rodzicami? Owszem, wzorzec przywiązania był po 12 miesiącach badany przy pomocy obiektywnej procedury Obcej Sytuacji, ALE: (1)  nie badano wzorca przywiązania na początku badania, więc nie wiemy, czy i jakie zmiany nastąpiły wskutek treningu; (2) procedura Obcej Sytuacji jest normalizowana dla dzieci w wieku 9-18 miesięcy [14,15], a badane maluchy miały wówczas od 16 do 26 miesięcy. Ma to równie dużo sensu, jak badanie szóstoklasisty testem inteligencji przeznaczonym dla czterolatka. Gdybyśmy jednak mieli poważnie brać wyniki procedury Obcej Sytuacji, to warto wspomnieć, że tylko 54% dzieci z grupy wypłakiwanej miało z opiekunem więź bezpieczną, a w grupie kontrolnej – 62% (choć ze względu na małą liczebność próby różnice nie są istotne statystycznie).
  • Rodzice pytani o sen dziecka po 3 miesiącach wskazywali, że dzieci śpią lepiej, ale niezależne dane z urządzeń rejestrujących sen, wykazały, ze dzieci wypłakiwane w rzeczywistości spały KRÓCEJ niż te z grupy kontrolnej. Dlaczego nie sygnalizowały pobudek? Poddały się [16, 17]? Bo na pewno nie dlatego, że nauczyły się samodzielnego uspokajania – umiejętności, która nie jest dostępna na tym etapie rozwoju [18, 19].

Faktycznie, badanie Gradisara i współpracowników nie potwierdziło hipotezy o związku behawioralnego treningu snu z podwyższonym poziomem kortyzolu i problemami z więzią. To badanie nie potwierdziło niczego. Na wyjątkowo kiepskim metodologicznie badaniu z nieistotnymi statystycznie wynikami nie można wysnuwać wniosków o bezpieczeństwie stosowanych tam technik.

Podsumowując:

NIE MA DOWODÓW na to, że behawioralne treningi snu stosowane u niemowląt nie szkodzą ich rozwojowi emocjonalnemu.

NIE MA DOWODÓW, że są bezpieczne dla pozytywnej więzi z opiekunem.

JEST natomiast masa badań dowodzących, że stres może negatywnie wpływać na rozwój emocjonalny, poznawczy oraz na relację dziecka z opiekunem [20].

NIE WIEM, czy na Twoje dziecko ostry lub chroniczny stres związany z behawioralnym treningiem wpłynie negatywnie, czy nie, w perspektywie miesiąca, roku, pięciu lat.  Nikt tego nie wie. Zależy to m.in. od jego temperamentu, wrażliwości układu nerwowego, stanu zdrowia, Twojego stylu rodzicielskiego i dziesiątek innych zmiennych.

To nie ja mam udowadniać, że behawioralne treningi snu niosą ryzyko, tylko osoby je promujące powinny udowodnić, że są bezpieczne (tak jak firma farmaceutyczna udowadnia bezpieczeństwo nowego leku zanim wprowadzi je na rynek).

W mojej ocenie efekty nie są warte podejmowania ryzyka, dlatego nigdy jako psycholog nie polecam rodzicom niemowląt behawioralnych treningów snu opartych o jakikolwiek płacz.

Bibliografia – podlinkowana w tekście. Korzystałam także z książki T. Cassels „Educating the Experts”.

 

Masz dość słuchania sprzecznych rad dotyczących snu dzieci? Sprawdź szkolenie „Fakty i mity o śnie dziecka".