Czy naprawdę są badania wskazujące, że trening samodzielnego zasypiania nie wpływa negatywnie na więź dziecka z rodzicem?

Pisząc popularnonaukowy artykuł na temat snu, karmienia czy płaczu, nie wystarczy przeczytać streszczenia interesujących nas badań, ich omówienia na innych stronach ani wypowiedzi medialne naukowców biorących w nich udział. Poza znajomością języka angielskiego, potrzebna jest podstawowa wiedza nie tylko z zakresu psychologii ogólnej, rozwojowej i diagnozy psychologicznej, ale także metodologii nauk społecznych i statystyki, aby ocenić JAKOŚĆ badania i sprawdzić, czy wnioski wyciągnięte przez jego autorów mają solidne podstawy.

Przyjrzyjmy się więc trzem najczęściej przytaczanym w dyskusji badaniom, które rzekomo dowiodły, że behawioralne treningi snu oparte o większą lub mniejszą ilość płaczu nie wpływają negatywnie na rozwój emocjonalny i więź dziecka z opiekunami.

Mindell i współpracownicy – badanie opublikowane w październiku 2006 roku w czasopiśmie Sleep [1]

Zaczynamy od metaanalizy 52 badań nad efektywnością behawioralnych terapii snu u dzieci. Nie bardzo rozumiem, po co adwokaci treningu snu odwołują się do tej metaanalizy w kontekście wpływu na emocje i więź, skoro zaledwie 3 z 52 badań porusza te kwestie [2, 3, 4] i robi to nie najlepiej:

  • wszystkie 3 korzystają z tego samego kwestionariusza Flint Infant Security Scalepowinien być on wypełniany przez przeszkolonego profesjonalistę, a nie rodziców (którzy mogą nieprawidłowo zinterpretować konkretne pytania);
  • złotym standardem w mierzeniu więzi z rodzicami jest stosowanie obiektywnej procedury Obcej Sytuacji [5].  Wypełnianie przez opiekunów kwestionariuszy obarczone jest błędami poznawczymi – rodzice często przedstawiają swoje relacje z dziećmi w lepszym świetle niż to jest w rzeczywistości;
  • dodatkowo istnieje sporo wątpliwości, czy sam kwestionariusz mierzy właśnie bezpieczne przywiązanie, a nie raczej zdolności samoregulacji, cechy temperamentu i poziom rozwoju dziecka (w jakim stopniu pytanie “Czy lubi tłumy?” ma mierzyć więź rodzica z dzieckiem?) [6].

Poza tym najmłodsze z dzieci biorących udział w tych badaniach miało 16 miesięcy – jak to się ma do efektu wypłakiwania u, powiedzmy, siedmiomiesięczniaków?

Price i współpracownicy – badanie opublikowane w październiku 2012 w czasopiśmie Pediatrics [7]

Naukowcy we wstępie do artykułu napisali wprost, że nie są znane długoterminowe efekty treningów samodzielnego zasypiania. Postawili więc sobie za zadanie przeprowadzenie badania, które oceniałoby efekty behawioralnych technik (takich jak kontrolowane wypłakiwanie oraz metoda stopniowej separacji) w perspektywie 5 lat na grupie 326 dzieci.

Wnioski? Brak jakichkolwiek różnic (pozytywnych czy negatywnych) między grupą eksperymentalną a kontrolną w zakresie: zachowania, emocji, problemów ze snem, poziomu stresu, relacji z opiekunami ani depresji rodzicielskiej. Bajka! Ale jak to w bajkach pojawia się zła czarownica, która wszystko psuje, i tą czarownicą, moi mili, jestem ja.

Do badania wybrano dzieci, których rodzice UWAŻALI, że sen ich dziecka był dla NICH problemem. Nie wiemy, czy opiekunowie mieli wiedzę na temat tego, jak wygląda normalny sen niemowlaka i czy nie mieli nieadekwatnych do tego wieku oczekiwań. Po prostu spytano ich „Czy przez ostatnie dwa tygodnie sen dziecka był dla Pana/i problemem?”. Jak się domyślacie, odpowiedzieć „tak” mogli zarówno rodzice siedmiomiesięczniaka, który podczas nocy budzi się dwa razy na karmienie, jak i tego, który budzi się dwanaście razy. Nie wiemy więc, jakie faktycznie problemy ze snem miały biorące udział w badaniu niemowlęta. Nie oceniono także obiektywnie, czy sen uległ faktycznej poprawie, ponieważ dzieci nie nosiły aktigrafów (niezależnych urządzeń mierzących aktywność także nocą). Naukowcy musieli więc polegać na kwestionariuszach, w których to rodzice oceniali sen dzieci. Biorąc pod uwagę, że samo podjęcie interwencji niejednokrotnie uzdrawia chorych, czyli w tym przypadku poprawia ocenę snu dziecka (efekt placebo), z dużą ostrożnością należy traktować dane z samodzielnie wypełnianych przez opiekunów kwestionariuszy [dowód na rozbieżność subiektywnej oceny rodziców i obiektywnych miar urządzeń w zakresie pobudek znajduje się np. TU].

I teraz najlepsze, bo to właściwie zwalnia mnie z omawiania sensowności dobranych kwestionariuszy itd:

Dzieci były przydzielane do grup losowo, a rodzice w grupie “trenującej” mieli dowolność w rzeczywistym stosowaniu i wyborze techniki. W grupie eksperymentalnej tylko nieco ponad połowa uczestników w ogóle podjęła behawioralny trening snu. 43% rodziców nie zdecydowało się na wdrożenie interwencji. O grupie kontrolnej wiemy niewiele: odbywała spotkania z pielęgniarkami dziecięcymi, które miały nie informować rodziców o technikach behawioralnych. Ale czy rodzice na własną rękę nie wprowadzali treningu snu? Wiedząc, że ok 50% rodzin podejmuje choć jedną taką próbę w okresie niemowlęctwa [8], śmiem wątpić.

Podsumujmy więc: porównujemy dwie grupy, w pierwszej połowa rodziców trenowała dzieci, a połowa nie, a w drugiej grupie… nie wiadomo, prawdopodobnie część również stosowała jakieś techniki.

Jak możemy powiedzieć cokolwiek o efektach treningów snu, jeśli porównujemy trenujących z trenującymi?

Gradisar i współpracownicy – badanie opublikowane w czerwcu 2016 w czasopiśmie Pediatrics [9]

Autorzy badań z entuzjazmem obskoczyli anglojęzyczne media, twierdząc, że wypłakiwanie nie ma długotrwałych negatywnych skutków: jest bezpieczne, nie powoduje u niemowląt stresu ani nie wpływa na więź z rodzicami. Szkoda, że za badaczami nie szła ta pani, dzwoniąc głośno:

giphy

bo to trochę wstyd być poważnym naukowcem i opowiadać rzeczy, które mają niewiele wspólnego z rzeczywistością. A rzeczywistość wyglądała tak:

Badano trzy grupy dzieci – (1) grupa kontrolowanego wypłakiwania (controlled crying), czyli wracanie do dziecka po 2-4-5 itd minutach płaczu i pocieszanie go, ale bez brania na ręce czy włączania świateł; (2) grupa opóźnionego usypiania (jeśli dziecko zasnęło w poniedziałek o 20.45, po 45 minutach usypiania, to następnego dnia rodzice rozpoczynali usypianie kwadrans później, czyli o 20.30; tak by dziecko było po prostu bardziej zmęczone. Mogli dowolnie usypiać dziecko) [10]; (3)  grupa kontrolna (rodzicom dostarczono wyłącznie informacje o normalnym śnie niemowląt). Z rodzinami spotykano się następnie po tygodniu, po miesiącu, po 3 miesiącach i po roku od rozpoczęciu badania.

Właściwie już od początku robiło się ciekawie:

  • Do badania zakwalifikowano dzieci, których rodzice UWAŻALI, że maluchy mają problemy ze snem. Dlaczego to problem, pisałam przed chwilą. Nie wiemy więc, jakie faktycznie problemy ze snem miały biorące udział w badaniu niemowlęta.
  • Wielkość próby: w badaniu wzięło udział w sumie 43 dzieci, podzielonych na 3 grupy (14 dzieci wypłakiwano, 13 było kładzionych spać odpowiednio później, a 14 stanowiło grupę kontrolną). Trochę mało jak na wyciąganie tak daleko idących wniosków istotnych dla zdrowia i dobrostanu psychicznego niemowląt, prawda? Ale to nie wszystko, bo:
  • W kolejnym badaniu, po 3 miesiącach, podczas którego analizowano wzorzec snu oraz poziom kortyzolu, udziału nie wzięła aż POŁOWA uczestników. Z grupy trenowanej i z opóźnionym momentem kładzenia odpadło 50% uczestników, z kontrolnej 36%. Zwracam więc Waszą uwagę na to, że twierdzenia że “poziom kortyzolu nie był podwyższony”  oraz “jakość snu uległa poprawie” są formułowane na podstawie wyników 7 wypłakiwanych dzieci (tak, SIEDMIU). Czy uznalibyście za bezpieczny lek testowany na siedmiu osobach ? Czy dalibyście się przekonać, że palenie nowego rodzaju kadzidełek w pokoju niemowlaka nie stwarza ryzyka, jeśli w badaniach nad ich bezpieczeństwem brałoby udział siedmioro dzieci?
  • Pomiar kortyzolu przeprowadzano za dnia, a nie w nocy, podczas snu dziecka. Możemy dzięki temu określić wyłącznie istnienie przewlekłego stresu. Ze wstępnych badań wiemy natomiast, że np. na zdolności poznawcze niemowlęcia ma także wpływ stres ostry, krótkotrwający [11]. Ponadto nie uwzględniono innych zmiennych, które mają udowodniony wpływ na poziom kortyzolu, np. sposób opieki w ciągu dnia (żłobek vs indywidualna opieka) [12].
  • Nie wzięto pod uwagę także szeregu innych istotnych zmiennych, jak np. sposób karmienia (wzorce snu są inne dla dzieci karmionych piersią niż dla dzieci karmionych mieszanką), temperament dziecka (wiemy, że dzieci wymagające/HNB inaczej reagują na style wychowawcze rodziców niż dzieci o temperamencie łatwym [14]) itd.
  • A co z bezpieczną więzią niemowląt z rodzicami? Owszem, wzorzec przywiązania był po 12 miesiącach badany przy pomocy obiektywnej procedury Obcej Sytuacji, ALE: (1)  nie badano wzorca przywiązania na początku badania, więc nie wiemy, czy i jakie zmiany nastąpiły wskutek treningu; (2) procedura Obcej Sytuacji jest normalizowana dla dzieci w wieku 9-18 miesięcy [15,16], a badane maluchy miały wówczas od 16 do 26 miesięcy. Ma to równie dużo sensu, jak badanie szóstoklasisty testem inteligencji przeznaczonym dla czterolatka. Gdybyśmy jednak mieli poważnie brać wyniki procedury Obcej Sytuacji, to warto wspomnieć, że tylko 54% dzieci z grupy wypłakiwanej miało z opiekunem więź bezpieczną, a w grupie kontrolnej – 62% (choć ze względu na małą liczebność próby różnice nie są istotne statystycznie).
  • Rodzice pytani o sen dziecka po 3 miesiącach wskazywali, że dzieci śpią lepiej, ale niezależne dane z urządzeń rejestrujących sen, wykazały, ze dzieci wypłakiwane w rzeczywistości spały KRÓCEJ niż te z grupy kontrolnej. Dlaczego nie sygnalizowały pobudek? Poddały się [17, 18]? Bo na pewno nie dlatego, że nauczyły się samodzielnego uspokajania – umiejętności, która nie jest dostępna na tym etapie rozwoju [19, 20].

Faktycznie, badanie Gradisara i współpracowników nie potwierdziło hipotezy o związku behawioralnego treningu snu z podwyższonym poziomem kortyzolu i problemami z więzią. To badanie nie potwierdziło niczego. Na wyjątkowo kiepskim metodologicznie badaniu z nieistotnymi statystycznie wynikami nie można wysnuwać wniosków o bezpieczeństwie stosowanych tam technik.

Podsumowując:

NIE MA DOWODÓW na to, że behawioralne treningi snu stosowane u niemowląt nie szkodzą ich rozwojowi emocjonalnemu.

NIE MA DOWODÓW, że są bezpieczne dla pozytywnej więzi z opiekunem.

JEST natomiast masa badań dowodzących, że stres może negatywnie wpływać na rozwój emocjonalny, poznawczy oraz na relację dziecka z opiekunem [21].

NIE WIEM, czy na Twoje dziecko ostry lub chroniczny stres związany z behawioralnym treningiem wpłynie negatywnie, czy nie, w perspektywie miesiąca, roku, pięciu lat.  Nikt tego nie wie. Zależy to m.in. od jego temperamentu, wrażliwości układu nerwowego, stanu zdrowia, Twojego stylu rodzicielskiego i dziesiątek innych zmiennych.


To nie ja mam udowadniać, że behawioralne treningi snu niosą ryzyko, tylko osoby je promujące powinny udowodnić, że są bezpieczne (tak jak firma farmaceutyczna udowadnia bezpieczeństwo nowego leku zanim wprowadzi je na rynek).

W mojej ocenie efekty nie są warte podejmowania ryzyka, dlatego nigdy jako psycholog nie polecam rodzicom niemowląt behawioralnych treningów snu opartych o jakikolwiek płacz.

Bibliografia – podlinkowana w tekście. Korzystałam także z książki T. Cassels “Educating the Experts”.

Jestem psycholożką, pedagożką, promotorką karmienia piersią i doulą. Wspieram rodziców dzieci od urodzenia do 3 roku życia podczas warsztatów i indywidualnych konsultacji, także online. Pracuję w duchu Rodzicielstwa Bliskości.

2018-06-20T14:57:46+00:00 By |Psychologia, Sen|

12 komentarzy

  1. Agata Mazanowska 4 stycznia 2017 at 21:10 - Reply

    Trening samodzielnego zasypiania zawsze był dla mnie czymś intuicyjne złym zanim jeszcze poczytałam informacje o naukowych na to dowodach. Czytałam też u Ciebie że nie warto też trzymać się “czasów aktywności” bo jedna aktywność będzie bardziej a inna mniej męcząca. Zastanawia mnie inna kwestia poruszana też przy okazji metody Ferbera – na ile prawdą jest że dziecko zmęczone będzie gorzej zasypialo? Albo że przemęczenie powoduje pobudki czy bardzo wczesne wstawanie? Wg mnie tak na chłopski rozum – zmęczone, senne to idzie spać. A trenerzy snu na blogach twierdzą że to już jest za późno, że trzeba wyłapać zmeczenie moment wcześniej.
    Ogólnie zastanawiam się czy w teoriach które leżą u szerokich podstaw treningu samodzielnego zasypiania są w ogóle jakieś wartościowe wskazówki.

    • e-milka 5 stycznia 2017 at 10:17 - Reply

      Nie jako psycholog, ale jako mama – u nas niestety tak wlasnie jest – im dziecko bardziej zmeczone tym bardziej niespokojnie spi. Rowniez rezygnacja z drzemek u przedszkolakow nie dawala pozadanego efektu – ani nie kladly sie wczesniej (albo owszem, ale potem rozbudzaly sie w nocy), ani nie spaly lepiej czy dluzej. Ale trzeba przyznac, ze sa specyficzni (HNB).

      • Agata Mazanowska 5 stycznia 2017 at 12:32 - Reply

        U nas z kolei jak nie jest wystarczająco zmęczona to nie zaśnie tylko będzie szaleństwo. I zawsze wtedy mam z tyłu głowy że powinnam się wstrzelić w moment kiedy już jest zmęczona ale jeszcze nie za bardzo – co przy dziecku które ostatnio praktycznie nie pokazuje zmęczenia albo pokazuje je zbyt późno to bardzo trudne…

        • e-milka 5 stycznia 2017 at 14:43 - Reply

          Znam to az nazbyt dobrze. Sa takie filmiki, ktore pokazuja dzieci zasypiajace w trakcie zabawy, z nosem w kleiku etc. – to nie moje. 🙂 Pomijam zasypianie w wozku, ale tak zeby sie np. polozyly na dywanie i zasnely, obojgu sie moze z raz zdarzylo. Oboje sa jiz starsi i wmawiaja mi, ze nie sa zmeczeni, nawet jak ewidentnie widac, ze sa. A dluzej pospac? U corki dopiero w wieku szkolnym, w niedzielw czasem do dziewiatej ale to maks i nie zawsze. Ale ja tez taka bylam, wiec do kogo miec pretensje? 😉

      • Magdalena Komsta 6 stycznia 2017 at 20:49 - Reply

        Myślę, że też kwestie emocjonalne i inne, które utrudniają zaśnięcie wpływają potem na jakość snu. Czyli może nie tyle słabe drzemki są przyczyną słabego snu nocnego, ani problem z zasypianiem jest powodem częstych pobudek, ale raczej OBA zjawiska mają WSPÓLNĄ przyczynę.

    • Magdalena Komsta 6 stycznia 2017 at 20:47 - Reply

      Agato,
      Stres, głód (pożywienia i bodźców sensorycznych) powodują aktywację układu współczulnego (czyli część układu nerwowego odpowiedzialną za mobilizację do działania) i jeśli ta aktywacja jest na wysokim poziomie, to może ona niejako znosić działanie hormonów odpowiadających za senność.
      Można to odnieść do sytuacji, w której dorosłemu bardzo chce się spać, ale tak się nakręcił jakąś myślą, tak jest głodny, pobudzony seksualnie albo tak się denerwuje następnym dniem, że pomimo zmęczenia nie może usnąć.
      Ale to nie jest też tak, że zaczynamy usypianie czy rytuał zanim dziecko w ogóle zacznie być zmęczone, bo to droga do frustracji i tworzenia w umyśle dziecka negatywnych skojarzeń ze snem/łóżkiem. Nikt nie lubi być zmuszany do spania gdy nie jest śpiący. Kiedy mamy opowiadają mi, że usypiają dziecko dwie godziny, to ja podejrzewam, że po prostu zaczynają zbyt wcześnie, zanim zacznie się w ogóle wytwarzać melatonina (a im dziecko starsze, tym zaczyna się wytwarzać później, aż do wieku nastoletniego).
      Słowem: trzeba znaleźć jakiś złoty środek między nadmiernym pobudzeniem (to lepsze słowo niż przemęczenie moim zdaniem, bo tu chodzi bardziej o mózg niż o mięśnie lub zerkanie na zegarek) a zupełnym brakiem senności.
      Można na przykład skrócić ceremoniały przed snem do minimum. Np kąpiel i dużą kolację robić odpowiednio wcześniej, gdy dziecko jeszcze nie jest bardzo zmęczone, a potem jak już pokazuje, że ledwo siedzi, to szybki banan, mycie zębów (~w sumie 5 minut), książeczka, buziaczek i śpi.
      Odpowiadając na ostatnie pytanie – wartościowe wskazówki dotyczą szeroko pojętej higieny snu (choć nie wszystkie, osobiście nie zgadzam się z ideą zaciemniania pomieszczenia podczas dziennych drzemek), ale nie jest to znowu nic aż tak odkrywczego, czego przeciętnie inteligentny człowiek nie wymyśliłby sam, gdyby odrzucił choć na chwilę przyzwyczajenia kulturowe i zdobycze technologiczne.

      • Agata Mazanowska 6 stycznia 2017 at 21:48 - Reply

        Dziękuję za odpowiedź.
        Wydaje mi się że wcale nie tak łatwo jest doprowadzić dziecko do takiego skrajnego pobudzenia w trakcie normalnego dnia – pomijam sytuacje wyjątkowe. Nastraszona przez blogi trenerów snu (swoją drogą co to za twór językowy) trochę obawiałam się sławnego “wyrzutu adrenaliny i kortyzolu” ale obserwacje mojego dziecka jakoś mi tego nie potwierdziły 😉

  2. […] płacze (ang. crying it out) jest szkodliwy dla dziecka (można o tym przeczytać choćby tu, tu, tu, tu, tu i tu, a rewelacyjny przegląd badań naukowych na ten temat po angielsku znajduje się […]

  3. coquille 6 września 2017 at 11:54 - Reply

    Dziękuję za ten artykuł!

  4. obat daging tumbuh di kelamin pria 25 października 2017 at 04:17 - Reply

    obat herbal untuk virus hpv

    Hallo i particularly like about the picture / article / presentation that you describe. Very unique, interesting and useful. denature adalah sebuah perusahaan yang bergerak dalam bidang obat herbal aman dan ampuh tanpa efek samping. Obat kami sangat ma…

  5. Malwina Liszka 19 grudnia 2017 at 11:02 - Reply

    Dziękuję za rozwianie moich wątpliwości. Nie będę już trenować mojego 9 miesięcznego synka. I wkońcu będę miała mocne argumenty dla męża i treściwej. Do tej pory miałam wyrzuty sumienia, że synek nie umie jeszcze zasypiać sam, a z tego co zrozumiałam, on jest jeszcze na to za młody. Dziękuję 🙂

  6. Ela 23 maja 2018 at 16:23 - Reply

    Prawda jest, ze nasz sposob zycia wspolczesnie rozni sie od sposobu zycia jaskiniowcow. Prawda jest jednak tez to, ze postep techniczny jest tak gwaltowny, ze ewolucja nie nadaza. Jesli sie tak zastanowic jaka funkcje ma ten placz. Niemowle w 100% zalezne od opiekunow pozostawione same sobie jest w sytuacji zagrazajacej zycie. Tak dyktuje instynkt. Placzem walczy o przetrwanie. Jaki musi byc poziom leku takiego czlowieka gdy pomoc nie nadchodzi? To to samo co czulby dorosly zatrzasniety w tonacym samochodzie ktory napelnia sie woda bezowocnie starajac sie otworzyc drzwi; naradtajacy strach przed smiercia… ja sie wole nie wysypiac niz pozwolic aby moje dziecko czulo cos tak strasznego! Na wszystko przyjdzie czas. Ale takie rzeczy do czlowieka docieraja jak poczyta opracowania takie jak Twoje. Dzieki za eyeopenera!

Leave A Comment

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.